FORMULARZ ZAMAWIANIA RECEPTY Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Imię i nazwisko *FirstLastPESEL *Numer telefonu *Wzrost *Waga * (4) Ile Ilość Czy Pacjent jest osobą palącą? *TakNieCzy Pacjent kiedykolwiek palił? *TakNieNie dotyczyKiedy pacjent rzucił palenie? *Jeśli nie dotyczy wpisać " x "Ile papierosów dzienne pali Pacjent? *Jeśli nie dotyczy wpisać " x "Email *Nazwa leku (1) *Dawka leku (1) *Ilość opakowań *Nazwa leku (2)Dawka leku (2)Ilość opakowańNazwa leku (3)Dawka leku (3)Ilość opakowańNazwa leku (4)Dawka leku (4)Ilość opakowańNazwa leku (5)Dawka leku (5)Ilość opakowańNazwa leku (6)Dawka leku (6)Ilość opakowańNazwa leku (7)Dawka leku (7) Ilość opakowańNazwa leku (8)Dawka leku (8)Ilość opakowańNazwa leku (9)Dawka leku (9)Ilość opakowań Nazwa leku (10)Dawka leku (10)Ilość opakowań *Oświadczam, że zwracając się do VP Centrum o wypisanie leków przyjmowanych przewlekle nie przebywam w innej placówce świadczącej usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego tj.: szpital, sanatorium itp. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez VP Centrum sp. z o.o. moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez VP Centrum sp.z.o.o za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną. *Czas oczekiwania na receptę wynosi do 5 dni roboczych.Wyślij zamówienie Zapraszamy od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00-18:00 Wschodnia 41 42 634 85 51 rejestracja@vpcentrum.pl Polityka Prywatności
